班级

　　姓名

　　休/退学

　　学号

　　联系电话

　　身份证号

　　本人申请理由

　　家长意见

　　家长签名：

　　       年     月     日

　　班主任意见

　　                                        班主任签名：

　　                                                        年   月    日

　　所属分院意见

　　                                        负责人签名：

　　                                          （盖章）         年   月    日

　　教务处意见

　　                                        教务处长签名：

　　                                           年   月    日

　　分管院长意见

　　分管院长签名：

　　                                                     年   月    日